정 정(삭 제) 청 구 서 처리기간 : 10일 이내(10일 연장가능)
① 청구인	성 명			전 화 번 호
	생 년 월 일			정보주체와의관계
	주 소
② 정보주체의 인적사항	성 명			전화번호
	생 년 월 일
	주 소
③ 정정청구의 내 용	파 일 명 칭				열람일	년 월 일
	정정(삭제)할 항목	정정내용 및 사유
④ 담당자의 청구인에 대한 확인 서명
공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제14조제1항의 규정에 따라 처리 정보의 정정(삭제)을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) ○ ○ ○ ○ 귀하